Stavebník (Obchodné meno/meno a priezvisko)  .......................................................................
Sídlo alebo miesto podnikania/adresa trvalého pobytu   ............................................................
IČO..............................................................................................................................................
Tel. číslo / email: ........................................................................................................................

							Mesto Nové Mesto nad Váhom 
							Referát životného prostredia 
							Československej armády 64/1
							915 32 Nové Mesto nad Váhom 

Vec: 
Žiadosť o vydanie povolenia stacionárneho zdroja podľa § 27 ods. 1 zákona č. 146/2023 Z.z. o ochrane ovzdušia a o zmene a doplnení niektorých zákonov v platnom znení. 

Pozn. podľa § 27 ods. 2 písm. b) povolenie zdroja sa nevydáva pre malý zdroj, ktorý je spaľovacím zariadením, s celkovým menovitým tepelným príkonom do 0,1 MW, ak ide o samostatný zdroj určený na vykurovanie domácností. 

Názov stavby: ...............................................................................................................................
Miesto stavby (ulica, parc.č., súp. č., katastrálne územie) .......................................................................................................................................................

-	všeobecné údaje o stacionárnom zdroji, špecifikácia malého spaľovacieho zariadenia (napr. typ a technické parametre plynového kotla, krbu, agragátu, max. tepelný príkon), 

-	údaje o palivách, ktoré sú alebo budú spaľované, a údaje o surovinách, ktoré sú alebo budú spracúvané:

-	ďalšie podklady a údaje charakterizujúce stacionárny zdroj, ak to žiadateľ považuje za potrebné :

Prílohy: 
-	technický výkres: rez, pohľad skutočnej realizácie odvádzania znečisťujúcich látok s uvedením výšky komínov / dymovodov od úrovne terénu a prevýšením nad úroveň strechy objektu, potvrdený pečiatkou a podpisom odborne spôsobilej osoby, 
-	potvrdenie o preskúšaní komína / revízna správa s pripojeným stacionárnym zdrojom
-	splnomocnenie na zastupovanie (v prípade ak sa stavebník  nechá zastupovať)
-	na vyzvanie mesta ako orgánu ochrany ovzdušia je žiadateľ podľa § 26 ods. 3 zákona č. 146/2023 Z.z. o ochrane ovzdušia a o zmene a doplnení niektorých zákonov povinný priložiť k žiadosti o vydanie súhlasu stacionárneho zdroja odborný posudok.  

Žiadateľ ako dotknutá osoba berie na vedomie, že Mesto Nové Mesto nad Váhom, ako prevádzkovateľ spracúva osobné údaje na základe zákona č. 146/2023 Z.z. o ochrane ovzdušia a o zmene a doplnení niektorých zákonov, zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku v znení neskorších predpisov, zákona č. 71/1967 Zb. o správnom konaní v znení neskorších predpisov za účelom vydávania záväzných stanovísk k stacionárnym zdrojom. Spracúvanie sa vykonáva v súlade s nariadením č. 679/2016 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov a zákonom č. 18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Osobné údaje sa poskytujú len v prípade plnenia povinností v zákonom stanovených prípadoch orgánom verejnej moci, prípadne iným orgánom podľa osobitých zákonov. Osobné údaje sa uchovávajú po dobu stanovenú v registratúrnom pláne prevádzkovateľa vedeného podľa osobitného zákona. Dotknutá osoba si môže uplatniť právo na prístup k osobným údajom, právo na opravu a vymazanie osobných údajov, právo na obmedzenie spracúvania, právo na prenosnosť, právo podať sťažnosť úradu na ochranu osobných údajov. 
Poskytnutie osobných údajov je zákonnou povinnosťou: neposkytnutie osobných údajov má za následok nemožnosť plnenia zákonnej povinnosti.  
-	

Nové Zámky, dátum: 	podpis žiadateľa: